서식1		「평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원」신청서

「평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원」 신청서
신청인	성 명							주민등록번호									연락처1
	주 소																연락처2
	(청년)주거급여 수급여부			O / X				이메일
가족사항	세대주와의 관계		성 명				주민등록번호						동거여부					전화번호
자격 요건	임대차 계약			계약 금액(보증금)					계약 금액(월세)							임차면적					주택소유
				원					원							㎡					O / X
	차량 소유			□ 여(차량시가표준액: 원) □ 부
소득사항	근로소득				사업소득					재산소득					기타소득				자영업 종사자 프리랜서
																			O / X
급여 계좌	성 명					금융기관명								계좌번호					비고
유의사항	1. 사업 참여 대상자로 선정된 후에도 자격 제외 대상 또는 부정한 방법으로 참여했을 경우 선정 취소 및 환수됩니다. 2. 평택시 이외의 다른 지역으로 전출, 주택구매 등 지원 자격 제외 요건이 될 경우 지원금은 중지됩니다. 3. 선정 후 급여 청구 및 기타 사후관리에 성실히 임해야 합니다. 4. 신청인은 신청서의 모든 내용에 빈칸 없이 작성하여야 하며, 위의 내용이 거짓으로 밝혀질 경우 지원취소는 물론 지원금 반환 및 향후 평택청년 주거지원 정책에 참여하지 못함에 이의를 제기하지 않겠습니다. 5. 제출서류는 선정 여부와 관계없이 일절 반환되지 않습니다.																			□ 예 □ 아니요
본인은(대리 신청인 포함) 상기 내용을 확인합니다. 위와 같이 ‘평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원’을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 대리인 성명 : (서명 또는 인) 평 택 시 장 귀하
신청 시 구비서류		①신청서, ②개인정보 수집 및 활용 동의서, ③주민등록등본, ④가족관계증명서 세대원별 1부, ⑤본인신용 정보조회서, ⑥주택임대차계약서 사본, ⑦주택임대차계약 신고필증, ⑧신분증 및 통장 사본, ⑨금융거래확인서, ⑩지방세 세목별 과세증명서(전국, 전체 세목) 1부

서식2		개인정보 수집 및 활용 동의서

【 개인정보 수집 및 활용 동의서 】

「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원 사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보 보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 전화번호, 이메일, 계좌번호, 개인인적사항, 전입일자, 병역사항, 건강보험료, 건강보험자격 및 자격득실내역, 지방세 납부내역, 대출관련내용, 본인신용정보내용, 임대차계약내용, 종합소득금액 등	평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원 사업 대상자 선정, 급여처리 및 사후관리	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□ 예, □ 아니요)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

항 목	수집 목적	보유기간
주민등록번호	평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원 사업 대상자 선정, 급여처리 및 사후관리	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□ 예, □ 아니요)

□ 제3자 제공에 관한 사항 (필수사항)

제공받는 자	항목	수집 목적	보유기간
국민건강보험공단, 행정안전부, 보건복지부, 대법원, 국토교통부, 한국토지주택공사, 한국주택금융공사, 경기주택도시공사, 서울주택도시공사, 정부전산시스템 (차세대 행복e음, 일모아)	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일, 계좌번호, 개인인적사항, 전입일자, 병역사항, 건강보험료, 건강보험자격 및 자격득실내역, 지방세 납부내역, 본인신용정보내용, 임대차계약내용, 대출관련내용, 종합소득금액 등	·평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원 사업 대상자 선정, 급여처리 및 사후관리, 청년 정책 활용 ·국민기초수급자격 여부 및 유사사업 중복지원 여부 확인 등	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□ 예, □ 아니요)

- 앞면 -

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (선택사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 전화번호, 이메일	청년정책(사업) 등 안내․홍보 및 설문 조사	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대하여 동의를 거부하셔도 대상자 선정에 제한을 받지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□ 예, □ 아니요)

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보 처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 의거하여 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적 사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산, 사회보장급여의 수혜 이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하는 데 필요한 정보 등 수급자를 선정하는 데 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보 공동이용 포함)을 통해 조회함에 동의합니다.

년        월        일

※ 14세 이하 아동 포함 작성

본 인	성명 (서명 또는 인)	가구원4	성명 (서명 또는 인)
가구원1	성명 (서명 또는 인)	가구원5	성명 (서명 또는 인)
가구원2	성명 (서명 또는 인)	가구원6	성명 (서명 또는 인)
가구원3	성명 (서명 또는 인)	가구원7	성명 (서명 또는 인)

※【아동①】정보 주체가 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? (14세 미만 아동 있을 시 반드시 작성: 본인(정보 주체) 아동 성명, 법정대리인 : 1인(부 또는 모))

동의

미동의

년      월     일

본인(정보 주체)              (아동)성명                            (서명 또는 인)

법정대리인                       성명                            (서명 또는 인)

※【아동②】정보 주체가 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? (14세 미만 아동 있을 시 반드시 작성: 본인(정보 주체) 아동 성명, 법정대리인 : 1인(부 또는 모))

동의

미동의

년      월     일

본인(정보 주체)              (아동)성명                            (서명 또는 인)

법정대리인                       성명                            (서명 또는 인)

※【아동③】정보 주체가 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? (14세 미만 아동 있을 시 반드시 작성: 본인(정보 주체) 아동 성명, 법정대리인 : 1인(부 또는 모))

동의

미동의

년      월     일

본인(정보 주체)              (아동)성명                            (서명 또는 인)

법정대리인                       성명                            (서명 또는 인)

평 택 시 장 귀하

- 뒷면 -

서식3		「평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원」신청 위임장

「평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원」 신청 위임장
위임자 (신청인)	성명			주민등록번호
	연락처
	주소		(우편번호 )
	성명			연락처
피위임자 (대리인)
	주소		(우편번호 )
	위임자와의 관계
본인은 상기 피위임자(대리인)에게 위 신청에 대하여 위임합니다.
년 월 일 위임자(신청인) 성명 : (서명 또는 인) 피위임자(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 평 택 시 장 귀하
신청 시 구비서류		○ 기본서류：① 신청서, ② 개인정보 수집 및 활용 동의서, ③ 주민등록등본, ④ 가족관계증명서 세대원별 1부, ⑤ 본인신용 정보조회서, ⑥ 주택임대차계약서 사본, ⑦ 주택임대차계약 신고필증, ⑧ 신청인 신분증 및 통장 사본, ⑨ 금융거래확인서, ⑩ 지방세 세목별 과세증명서(전국, 전체 세목) 1부 ○ 첨부서류：⑪ 대리인의 신분증, ⑫ 가족관계증명서(상세, 대리인 기준)

서식4		「평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원」이의신청서

「평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원」이의신청서
신청인	성명			주민등록번호
				연락처
	주소		(우편번호 )
내용			□ 선정
이의신청 취지 및 사유
위와 같이 평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원 사업 선정에 이의가 있어 이의신청서를 제출합니다.
년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 대리인 성명 : (서명 또는 인) 평 택 시 장 귀하
안내		미선정자의 귀책사유(구비서류 미비 등)로 인한 미선정은 이의신청 접수 불가합니다. ※ 신청기간 내 소명자료 미제출 시 부적격처리
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류

서식5		「평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원」중지(취소)신청서

「평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원」 중지(취소)신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
신청인 인적사항	성명			주민등록번호
	주소			연락처
				이메일
□ 중지신청	중지일
	사유		□ 타 시·도 전출 등 구체적으로 작성 □ 타 사업 중복(행복주택 입주 등) 등 구체적으로 작성
□ 취소신청	구분		□ 자의취소 □ 선정하자 □ 부정수급 □ 기타
	취소일
	사유
위와 같이 평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원의 중지/취소를 신청합니다.
년 월 일 위임자(신청인) 성명 : (서명 또는 인) 피위임자(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 평 택 시 장 귀하
유의사항		1. 해당 신청에 대한 책임은 본인에게 있으므로 유의하시기를 바랍니다. 2. 중지 및 취소신청의 경우 사업 참여자로 인정되므로, 재지원받을 수 없습니다.

서식6		「평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원」청구서

「평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원」 청구서
신청인	성명			생년월일
				연락처
	주소		(우편번호 )
청구 금액			금 원(₩ )
급여계좌
금융기관명				예금주
계좌번호
위와 같이 평택시 청년 전‧월세 보증금 대출이자 지원을 청구합니다.
년 월 일 위임자(신청인) 성명 : (서명 또는 인) 피위임자(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 평 택 시 장 귀하
유의사항		• 반기별 지급에 따라 현재 대출금을 확인할 수 있는 서류를 제출해야 합니다. • 반기 중 중지 또는 취소사유가 발생 시 지원 금액은 변경될 수 있습니다.
구비서류		① 금융거래확인서 1부 ② 지방세 세목별 과세증명서(전국, 전체 세목) 구성된 세대원 각 1부 ※ 지원 기간 중 임대차계약 기간이 만료된 경우 계약 기간이 유효한 임대차 계약서 제출